Umiłowani diecezjanie i mieszkańcy Cesarstwa Bizantyjskiego!
Zgodnie z wydanym dekretem prymasa, ogłaszam Spis Wiernych Kościoła Rotryjskiego w naszym cesarstwie.
Spisu należy dokonać według poniższego wzoru:
Do spisu zgodnie z dekretem zobowiązani są zarówno wierni, jak i duchowni posługujący w cesarstwie, a także osoby chętne takimi zostać. (-) NiceforImiona, nazwisko, tytuł: ...
Miejsce/miejsca zamieszkania/działalności: ...
Praktykowany obrządek (rotryjski/welijski): ...
Pozostałe diecezje, w których wierny jest wpisany do ksiąg wiernych lub udziela się: ...
Stan cywilny: ...
Stopień kapłaństwa (dotyczy jedynie duchownych): ...
Inkardynacja (dotyczy jedynie duchownych, należy wskazać kościół partykularny i obrządek rotryjski/welijski/birytualista): ...
Przynależność zakonna (również trzecie zakony i zakony świeckie, jeśli dotyczy): ...
Zajmowane urzędy i godności kościelne (jeśli dotyczy): ...
Inne istotne informacje (jeśli dotyczy): ...
Ja, niżej podpisany/podpisana, uzupełniwszy powyższy formularz, wpisuję się do księgi wiernych diecezji rotryjskiej.
(Data, podpis)
Prymas Cesarstwa Bizantyńskiego
Arcybiskup Konstantynopola